+---------------------------------------------------------------------+
                   טופס הודעה על התפטרות מעבודה                   
                                                                     
 לפי סעיף 7(ב) לחוק פיצויי פיטורים, התשכ"ג - 1963 (להלן - החוק)      
                                                                     
 (1) אני הח"מ                                                        
                                                                     
     ..............................    ..........................    
                שם פרטי ומשפחה                          ת.ז          
                                                                     
     ............................................................    
                                  מען                                
                                                                     
     מודיע בזה על התפטרותי מעבודה מכח סעיף 7(ב) לחוק, לצורך טיפול    
     בילד שפרטיו רשומים להלן:                                        
                                                                     
 (2) פרטי הילד                                                       
                                                                     
     ..............................    ..........................    
                שם פרטי ומשפחה                          ת.ז          
                                                                     
     ............................................................    
               מען         תאריך לידה או תאריך קבלת הילד לאימוץ      
                                                                     
     הערה: אם הילד נמצא בהחזקתך הבלעדית או בטפולך הבלעדי מחמת נכות   
           או מחלה של בת זוגך - עבור לסעיף (6)                       
                                                                     
     אנו הח"מ מצהירים בזה כדלקמן:                                    
                                                                     
 (3) בת הזוג                                                         
                                                                     
     ..............................    ..........................    
                שם פרטי ומשפחה                          ת.ז          
                                                                     
     ............................................................    
                                  מען                                
                                                                     
     הועסקה כעובדת במשך ששה חודשים רצופים לפני מועד ההתפטרות כאמור   
     בסעיף 1 לטופס, ולא התפטרה מעבודתה מכח סעיף 7(א) לחוק.           
                                                                     
 (4) פרטי המעביד של בת הזוג                                          
                                                                     
     ...............................     .........................   
         שם המעביד של בת הזוג            שם העסק או מקום העבודה      
                                                                     
 (5) אנו מצהירים כי בתאריך  ............ מסרנו העתק מהצהרה זו למעביד 
     של בת הזוג לפי הפרטים הרשומים בסעיף (4) לטופס.                  
                                                                     
 (6) הילד נמצא בהחזקתי הבלעדית/בטיפולי הבלעדי* מחמת נכות או מחלת בת  
     זוגי (מצורף אישור רפואי).                                       
                                                                     
      .................     .................    .................   
                                                                     
                                                                     
 * מחק את הטעון מחיקה                                               
                                                                     
+---------------------------------------------------------------------+